Miyeloma Komplikasyonları ve Tedavinin Yan Etkileri

Enfeksiyonlar
Enfeksiyonlar miyeloma hastalarında en fazla sorun yaratan medikal problemlerden biridir. Miyeloma hastaları enfeksiyonlarla etkin olarak savaşamazlar, çünkü B lenfositleri vücuda giren mikroplara cevap olarak antikor üretemezler. Kemoterapi veya radyasyon tedavisinin kan hücresi üretimi üzerindeki etkileri beyaz hücre azalmasına neden olur ve bu azalma enfeksiyon riskini artırır. Bazı vakalarda özellikle yüksek doz kemoterapi sonrasında enfeksiyonları önlemek amacıyla profilaktik olarak antibiyotikler kullanılabilir. Bazen düzenli gamma globulin preparatları infüzyonu yararlı olabilir, ancak bu tedavi böbrek hasarı, kan pıhtısı ve sıvı birikimi riski taşımaktadır.
 
Ağrı
Miyeloma tümörlerinin büyümesi nedeniyle kemik ağrısı ortaya çıkabilir. Kemik ağrısı başarılı bir tedaviyle hafifletilebilir. Omurga kemikleri (vertebra) kollabe olup sinirlere bası yaptığında hastalar sırttan yayılan bir ağrı hissedebilirler. Kemik fraktürleri de ağrıya neden olabilir. Bazı hastalar miyeloma tedavisine ilave olarak nonsteroidal anti-inflamatuar ajanlar ve bazı vakalarda narkotikler gibi ağrı kesicilere ihtiyaç duyarlar. Narkotikler sedasyon ve konstipasyona neden olabilirler, fakat genellikle çok etkilidirler ve kanser hastalarında yüksek oranda bağımlılığa neden olmazlar.
 
Böbrek Yetmezliği
Miyeloma hastaları iki temel sebebe dayalı olarak böbrek fonksiyonlarıyla ilgili
ciddi sorunlar yaşayabilirler. Birinci sebep idrarda büyük miktarda Bence Jones proteini atılımıdır. Bu aşırı protein idrar oluşumunda önemli olan böbrek filtrasyon aparatı ve kanallar veya tübüllerde hasara neden olabilir. Diğer sebep miyeloma hastalarının kandaki kalsiyum (hiperkalsemi) veya ürik asit (hiperürisemi) seviyelerinin genellikle yüksek olmasıdır. Kemikler hasara uğradığında kalsiyum kana geçer. Kandaki yüksek kalsiyum seviyesi böbreklerde hasara neden olabilir. Bazı nadir vakalarda hastada renal yetmezlik yeni başladığında “plazmaferez ve kan değişimi” olarak bilinen yöntem böbrek hasarının sınırlandırılmasında yarar sağlayabilir, ancak bu uygulamalar halen tartışmalıdır.
 
Genellikle başarılı miyeloma tedavisi böbrek fonksiyonunu iyileştirebilir ve hatta potansiyel olarak normale döndürebilir. Ancak, bu durum gelişmediğinde bazı hastalar diyaliz desteği almak isteyip istemediklerine karar vermek durumunda kalırlar.
 
Miyeloma Hücre Kitlesi (Plazmasitomalar)
Kemik iliği dışında gelişen miyeloma hücresi kitlelerini tanımlamak için “ekstramedullar miyeloma” terimi kullanılır. Bu kitleler lenf nodları, respiratuar kanal, gastrointestinal kanal veya deri gibi organları tutabilirler. Kitleler deride mor renk değişikliği ile birlikte küçük tümörler halinde görülürler.
 
Bazı vakalarda kemikten çıkan ve sinire bası yapan miyeloma kitleleri nedeniyle spinal kord
zedelenmesi gelişebilir. Soliter plazmasitoma genellikle tek başına radyasyon tedavisiyle iyileşebilir. Ancak hastalar relaps riski taşımaktadır ve yeni plazmasitomalar veya sistemik miyeloma formu gelişebilir.

Hiperviskozite Sendromu

Miyeloma hastalarında zaman zaman kandaki monoclonal IgM konsantrasyonu o kadar yükselir ki kırmızı kürelerle etkileşime girerek kan akımının ağırlaşmasına neden olur ve bu durum “hiperviskozite sendromu” olarak adlandırılır. Oksijen taşıyan kırmızı kürelerin sirkülasyonu yavaşlar ve kanın vücut boyunca pompalanmasına karşı direnci nedeniyle
kalbin yükü artar. Bu komplikasyon baş ağrısı, sersemlik, halsizlik, yorgunluk, uyku hali, kesintilerde sızma ve diğer semptomlara neden olur. Hiperviskozite sendromuna miyelomada Waldenström makroglobulinemisinden daha az rastlanmaktadır

Bununla birlikte bu durum medikal acil olarak kabul edilir ve kanda IgM proteini konsantrasyonunu hızla azaltan plazmaferez ve kan değişimi ile acil tedavi gerektirir. Plazmaferez bu anormal proteinleri yapan hücrelerin sayısını azaltmadığından kemoterapi de gereklidir; eğer hücreler kemoterapiyle tedavi edilmezse zamanla yeniden yüksek seviyelerde birikim yapacak proteinleri üreteceklerdir.
 
Kriyoglobulinemi
Nadiren, özellikle vücut soğuğa maruz kaldığında, monoklonal Igm soğukta donabilir ve sirkülasyonun bozulmasına neden olur. Bu durum “kriyoglobulinemi” olarak adlandırılır ve eklem ağrısı, böbrek problemleri, cilt lezyonları ve purpuraya (ciltte morumsu veya kırmızı kahverengi renk değişikliği) neden olabilir.
 
Akut Miyelojenöz Lösemi
 Özellikle bazı sitotoksik ilaçlarla tedavi sonrasında miyeloma hastalarında
akut miyelojenöz lösemi gelişmesi riski yüksektir. Bu nadir komplikasyon hastaların küçük bir
bölümünde ortaya çıkar.
 
Çene Osteonekrozu (ONJ)

Çene osteonekrozu pamidronat veya zoledronik asit gibi bisfosfonatları alan bazı hastalarda ortaya çıkan nadir fakat ciddi bir durumdur. Her ne kadar bisfosfonat tedavisi ile osteonekroz arasında neden-sonuç ilişkisi kurulamamışsa da bu konuda şüpheler devam etmektedir.
 
ONJ kemiğin ortaya çıkmasına neden olan diş çekimi gibi minör bir travma sonrasında çenede
iyileşme olmadığında ortaya çıkabilir. Semptomlar ağrı, şişlik, diş etlerinin iyileşmemesi veya
enfeksiyonu, diş kaybı veya çenede hissizliktir (veya ağırlık hissi). Osteonekroz riskini artıran faktörler baş ve boyuna uygulanan radyasyon tedavisi, kemoterapi, kortikosteroid tedavisi, anemi (kırmızı küre sayısının azalması), diş sağlığının bozulması, alkol bağımlılığı veya sigara, kötü beslenme, kan dolaşımının bozulması veya pıhtılaşma problemleridir.
 
Bisfosfonat tedavisi onkolog veya ağız cerrahı ve/veya diş uzmanı ile yakın işbirliği içinde olan
deneyimli bir onkolog tarafından yapılmalıdır. Hastaların intravenöz bisfosfonatlarla tedavisine
başlanmadan önce mümkünse dental muayene yapılması önerilmektedir. İntravenöz bisfosfonat tedavisi başlamadan önce kemik iyileşmesi gerektiren dental tedaviler ve işlemler bitirilmelidir.
 
Hastalar ağız temizliğine ve düzenli diş bakımına dikkat etmeli ve bu konudaki talimatları yerine
getirmelidirler. Bisfosfonat alan ve dental işlem yaptırması gereken hastalarda bugün için bisfosfonat tedavisinin kesilmesinin ONJ riskini önleyeceği veya azaltacağına dair bir kanıt mevcut değildir.
 
Bununla birlikte hastalar bir kez bisfosfonat tedavisine başladıktan sonra dental işlem yaptırmadan önce doktorlarına danışmalıdırlar. Bu hastalar için sık klinik değerlendirmeler ve konservatif dental tedavi önerilmektedir. ONJ gelişen hastaların tedavisi sık klinik değerlendirme, antibiyotikler, gargaralar ve çıkarılabilir ağız protezlerini içermektedir. Hasarlı dokuyu çıkarmak ve kemiğin keskin uçlarını küçültmek için minör dental işlemler gerekebilir. ONJ’yi daha da kötüleştireceğinden cerrahiden kaçınılmalıdır.

Periferal Nöropati

 Bu terim beyin ve spinal korddan vücudun diğer tüm parçalarına ve vücuttan beyne bilgi taşıyan periferal sinir sistemine ait sinirlerin hasarını ifade etmektedir. Bu durumun çeşitli sebepleri vardır. Hastalığın sonucu olabilir veya Oncovin, bortezomib, Talidomid ve lenalidomid gibi
bazı antikanser ilaçların yan etkisi olabilir. Nöropatiye neden olan veya nöropati gelişimine katkıda bulunan diğer sorunlar diabet, vertebra fraktürlerinin neden olduğu kompresyon ve vitamin eksiklikleri, özellikle folat veya vitamin B12 eksikliğidir. Semptomlar kollarda veya bacaklarda geçici veya sürekli hissizlik, karıncalanma, yanma, soğuma veya güçsüzlüktür. Kemoterapi sonucunda nöropati gelişen hastalar semptomlar ortaya çıktığı anda sağlık çalışanlarını bu konudan haberdar etmelidirler, çünkü kullanılan ilaç dozunun azaltılması veya tamamen stoplanması semptomları azaltabilir veya tamamen ortadan kalkmasını sağlayabilir.
 
Trombozis ve Embolizm

 “Derin ven trombozu” (DVT) vücudun derin venlerinde, özellikle bacaklarda oluşan kan pıhtısı için kullanılan terimdir. Miyeloma tedavisi alan, DVT riski taşıyan, özellikle yeni tanı konmuş miyeloma hastalarına DVT riskini azaltmak için ilaç (aspirin, kumadin veya düşük-molekülerağırlıklı heparin gibi) verilir.

Hastaların doktoruna danışması, DVT riskini tartışması ve riski azaltan seçeneklerden hangisinin kendisine en uygun olduğunu sorması önemlidir. DVT kan akımında
tıkanıklığa, ağrıya ve tıkanıklığın altında şişliğe neden olabilir. Derin vendeki kan pıhtısı kopup
dolaşıma katıldığında ve pulmoner arterlere yerleştiğinde pulmoner emboli gelişir. Pulmoner
arterlere erişen pıhtının büyüklüğüne ve sayısına bağlı olarak hastada göğüs ağrısı, nefes darlığı ve diğer potansiyel olarak şiddetli veya yaşamı tehdit edici etkiler gelişir.
Talidomid ve lenalidomid deksametazon gibi kortikosteroidlerle kombine olarak kullanıldığında ve özellikle lipozomal doksorubisin ile kombine olarak alındığında DVT ve pulmoner emboli riskinde artışa neden olurlar.

Bazı doktorlar Talidomid veya lenalidomid den herhangi birinin deksametazonla birlikte ve kırmızı küre büyüme faktörleriyle, örneğin Procrit® veya Aranesp® ile kombine olarak
alındıklarında hastanın DVT riskini daha da artırdıklarını gözlemişlerdir. DVT riskini artıran diğer
faktörler santral hattın varlığı (santral venöz kateter), mobilite azalması, kısa süre önce geçirilmiş cerrahi, gebelik, sigara, geçirilmiş DVT öyküsü veya ailede kan pıhtılaşma problemi öyküsünün bulunmasıdır.