MDS Hakkında Bilinmesi Gerekenler

MDS Nedir?

MDS kemik iliğinin yeterince sağlıklı kan hücresi üretmemesine neden olan bir grup kemik iliği hastalığıdır. MDS sıklıkla kemik iliği yetmezliği rahatsızlığı olarak adlandırılır. MDS asıl olarak yaşlılık hastalığıdır, hastaların çoğu 65 yaş üzerindedir, ancak MDS genç hastaları da etkileyebilir. İlk olarak Kemik iliği ve kan hakkında bazı temel prensipleri bilmeniz MDS’ yi daha iyi anlamanıza yardımcı olacaktır. Kemik iliğinin fonksiyonu, kırmızı kan hücresi, beyaz kan hücresi ve plateletler olarak adlandırılan üç tür kan hücresinin kaynağı olan hücreleri üretmektir, bu olgunlaşmamış hücreler normalde kırmızı kan hücresi, beyaz kan hücresi ve platelet olan fonksiyonel matür(olgun) hücrelere dönüşür.  MDS’ de matür olmayan kök hücreler kemik iliğinde birikir ve bu hücrelerin ömrü kısalmış olabilir, buda dolaşımdaki matür kan hücrelerinin azalmasıyla sonuçlanır.

Kan hücreleri sayısındaki azalma sitopeni olarak adlandırılır ve enfeksiyon, anemi, kanama ve kolay çürükler gibi MDS hastalarının yaşadığı belirtilerin sorumlusudur.
Anemi, nötropeni ve trombositopeni, kan hücrelerinin sayısının azalmasıdır.
MDS’de dolaşımdaki kan hücrelerindeki azalmaya ilave olarak, dolaşımdaki kan hücreleri displazi nedeni ile uygun fonksiyon gösteremeyebilir. Displazi hücrelerin görünüm veya morfolojisindeki normal dışı şekillenmedir. Myelo ön eki Yunanca’dan gelir ve ilik anlamındadır, myelodisplazi olgun kan hücrelerinin morfoloji veya görünüşlerindeki anormal yapılanmayı tanımlar. Sendrom kelimesi de , Yunanca’ dan gelmektedir ve semptomlar (belirti-bulgu) grubunun bir araya gelmesi olarak tanımlanmaktadır.
Kemik iliğindeki sağlıklı matür kan hücreleri üretimindeki yetmezlik ilerleyen bir süreçtir bu yüzden MDS terminal bir hastalık olmayabilir. Bazı hastalar, azalmış kan hücresi ve/veya trombosit sayısındaki azalmaya eşlik eden vücudun enfeksiyonlarla mücadele etmesindeki yetmezlik ve kontrol edilemeyen kanamalar gibi hastalığın direkt etkilerine karşı koyamaz. İlave olarak MDS tanısı almış hastaların %30’ unda hastalık akut myeloid lösemiye geçiş(ilerleme) görülür.  

Kırmızı Kan Hücrelerine Etkisi

Kemik iliği normalde dokulara oksijen taşıyan olgun kırmızı kan hücrelerini üretir. Sağlıklı kırmızı kan hücreleri hemoglobin olarak adlandırılan kan proteini içerir. Toplam kan volümündeki kırmızı kan hücresi yüzdesi, hematokrit olarak adlandırılmaktadır. Sağlıklı kadınlarda hematokrit %36- 46 iken, erkeklerde % 40-52’ dir. Hematokrit normalin altına düştüğünde sağlıklı kırmızı kan hücreleri dokulara yeteri kadar oksijen taşıyamaz. Kırmızı kan hücrelerindeki azalma, azalmış hemoglobin seviyeleri ve azalmış oksijen durumu anemi olarak adlandırılır. Hafif anemide hematokrit seviyesi %30-35, orta derecede anemide % 25-30 ve ciddi anemide %25’ ten azdır. Anemi,  kırmızı kan hücrelerindeki displazi nedeniyle oksijenin yetersiz taşınımıyla da sonuçlanmaktadır.

Sağlıklı, matür kırmızı kan hücreleri
 

Anormal(displastik) kırmızı kan hücreleri

Beyaz Kan Hücrelerine Etkisi
Kemik iliği kırmızı kan hücreleri yanı sıra vücut bağışıklık sisteminin ana hücresi olan enfeksiyonlarla mücadelen eden ve önleyen beyaz kan hücrelerini de üretir. Normalde kanda , her mikrolitrede 4000- 10000 beyaz kan hücresi bulunmaktadır. Beyaz kan hücrelerinin çeşitli tipleri vardır. Nötrofiller granülositler olarak ta bilinmektedir ve asıl olarak bakteriyel enfeksiyonlarla mücadele eder, lenfositler ise asıl olarak viral enfeksiyonlarla mücadele eder.
Bazı MDS hastalarında nötropeni gelişir. Nötropenide pnömoni ve idrar yolu infeksiyonları gibi bakteriyel enfeksiyon riski artar.

Bazı MDS hastalarında nötropeni gelişmemesine rağmen tekrarlayan enfeksiyonlar görülmektedir. Bunun nedeni hücrelerin sayısından çok kalitesidir. Beyaz kan hücre sayısı normal olmasına rağmen, bu hücreler MDS olmayan hastalardaki kadar fonksiyon gösterememektedir. Araştırıcılar MDS gelişiminde bu immünolojik defektin rolünü araştırmaktadır. 

Miyelodisplastik Sendromları Anlamak

Transfüzyon Bağımlı Demir Birikimi ve MDS

Hastalık rehberine ulaşmak için tıklayınız.

MDS Nedenleri

Nadir durumlar dışında; MDS\' nin kesin nedeni bilinmemektedir. Bazı bulgular, kişilerin doğuştan MDS gelişimine eğilimli olabileceğini düşündürtmektedir. Bu doğumsal yatkınlık bazı dış faktörlerle tetiklenebilir. Eğer bu dış faktörler tanımlanamazsa hastalık primer MDS olarak adlandırılmaktadır.

Kanser tedavisinde kullanılan radyoterapi ve kemoterapi MDS gelişiminde tetikleyici olduğu bilinen faktörlerdir.  Hodgkin hastalığı, hodgkin dışı lenfoma, meme ve testis kanseri gibi potansiyel olarak tedavi edilebilir kanserler nedeniyle, radyoterapi ve kemoterapi almış  kanser hastalarında tedaviden sonraki 10 yıla kadar MDS gelişme riski vardır. Kanser kemoterapisi veya radyoterapiden sonra gelişen MDS sekonder MDS olarak tanımlanmaktadır ve sıklıkla kemik iliği hücrelerindeki çoklu kromozomal kırıklarla birliktedir.  Bu tip MDS sıklıkla AML(akut myelositer lösemi)\' ye döner.

Benzen gibi çevresel ve kimyasal faktörlere uzun süre maruz kalmakta MDS\' yi tetikleyebilir. Benzenin MDS\' yi tetiklediği kuvvetle bilinmekle birlikte boyalar, kömür mineralleri ve mumyalama malzemeleri MDS veya AML gelişiminde risk faktörü olabilir. MDS\' ye neden olan gıda veya tarımsal ürünler bilinmemektedir. Günlük alkol tüketimi kırmızı kan hücreleri ve platelet sayısını azaltabilir, ancak alkol MDS\' ye neden olmaz. Sigaranın MDS gelişim riskini artırdığını tanımlayan yeterli veri yoktur. Ancak AML gelişim riski sigara içenlerde, içmeyenlere oranla 1, 6 kat fazladır.

Hasta ve aileleri sıklıkla MDS\' nin bulaşıcı olabileceği konusunda endişe duyarlar. Virüslerin MDS\' ye neden olabileceğini düşündürten bir faktör yoktur.
MDS kalıtımsal değildir. Gerçekte aile bireyleri, ikizlerde MDS tanısı konması oldukça nadirdir.

MDS Belirtileri

MDS\'nin erken evrelerinde herhangi bir belirti yoktur. Rutin kan testlerinde kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma veya düşük hematokrit düzeyleri görülebilir. Nadiren hematokrit düzeyleri normalken beyaz kan hücreleri ve platelet sayısı azalmış olabilir. Ancak özellikle kan hücre sayıları az olan bazı hastalarda belli belirtiler görülebilir. Belirtiler hücre sayısı kadar, etkilenen hücre tipine de bağlıdır:

Kırmızı Kan Hücre Sayısında Azalma

İlk MDS tanısı almış bireylerin çoğu başlangıçta anemiktir. Anemi süregelen hematokrit düşüklüğü ve kırmızı kan hücre sayılarında kalıcı düşüş ile karakterizedir. Anemik hastalar güçsüzlük ve yorgunluktan şikayetçidir. Aneminin şiddeti değişkenlik gösterir. Hafif anemide hastalar kendilerini genellikle iyi hissederler, yorgunluk çok hafiftir. Orta derecede anemide, hastaların çoğu yorgunluktan şikayet eder, bu bulguya çarpıntı, soluk almada güçlük, deride solukluk eşlik edebilir. Ciddi derecede anemide hastalar soluktur, aşırı yorgunluk ve nefes almada güçlük vardır. Ciddi anemide kalp kan akım hızı azalır, yaşlı hastalarda göğüs ağrısı gibi kalp damar sistemi ile ilişkili bulgular görülebilir. Kronik anemi nadiren hayatı tehdit edici olmakla birlikte, hastaların yaşam kalitesini dramatik ölçüde azaltır.

Beyaz Kan Hücre Sayısında Azalma(Nötropeni)

Beyaz kan hücresi sayısındaki düşüklük, vücudun bakteriyel enfeksiyonlara direncini azaltır. Nötropenili hastalarda cilt enfeksiyonları, sinüs enfeksiyonları(burun akıntısı gibi bulgular), akciğer enfeksiyonları( öksürük, nefes almada güçlük bulguları) ve idrar yolu enfeksiyonları ( ağrı ve sık idrara çıkma bulguları) görülebilir. Ateş bu enfeksiyonlara eşlik edebilir.

MDS Tanısı Nasıl Konur?

MDS tanısında ilk adım koldan alınan kan örneğinde kan testleri yapılmasıdır. Kan örneğinde kan hücrelerinin sayısı, beyaz ve kırmızı kan hücrelerinin biçim ve boyutu, kandaki demir miktarı(serum ferritin düzeyi) ve eritropoetin (EPO) olarak adlandırılan maddenin serumdaki düzeyi incelenmektedir. EPO vücut dokularındaki düşük oksijen düzeyine yanıt olarak böbreklerde üretilen bir proteindir. Bu protein kemik iliğinde eritrosit olarak adlandırılan kırmızı kan hücrelerinin üretimini stimüle eder. Kan testlerinde kırmızı kan hücrelerindeki şekil bozukluğu(displazi)görülen, hastalarda olası Vitamin B12 ya da folat eksikliği vardır. MDS ve AML’ de bu vitaminlerin eksikliği eritrositlerde şekil bozukluğuna yol açar, bu displastik hücreler dokulara daha az oksijen taşır. Vitamin B12 ve folat eksikliği de anemiye neden olabilir, o nedenle kanda bu vitaminlerin düzeyi de ölçülmelidir.

MDS tanısında ilk adım koldan alınan kan örneğinde kan testleri yapılmasıdır. Kan örneğinde kan hücrelerinin sayısı, beyaz ve kırmızı kan hücrelerinin biçim ve boyutu, kandaki demir miktarı(serum ferritin düzeyi) ve eritropoetin (EPO) olarak adlandırılan maddenin serumdaki düzeyi incelenmektedir. EPO vücut dokularındaki düşük oksijen düzeyine yanıt olarak böbreklerde üretilen bir proteindir. Bu protein kemik iliğinde eritrosit olarak adlandırılan kırmızı kan hücrelerinin üretimini stimüle eder. Kan testlerinde kırmızı kan hücrelerindeki şekil bozukluğu(displazi)görülen, hastalarda olası Vitamin B12 ya da folat eksikliği vardır. MDS ve AML’ de bu vitaminlerin eksikliği eritrositlerde şekil bozukluğuna yol açar, bu displastik hücreler dokulara daha az oksijen taşır. Vitamin B12 ve folat eksikliği de anemiye neden olabilir, o nedenle kanda bu vitaminlerin düzeyi de ölçülmelidir.

Kan testleri hastada anemiyi gösterdiğinde beyaz kan hücreleri ve plateletler düşük olsun veya olmasın hastada kemik iliği incelemesi yapılmalıdır. Kemik iliği incelemesi displastik hücreler gibi ilik hücrelerindeki anormallikleri ve kayıp kromozom ya da fazla kromozom gibi kromozamal bozuklukları gösterebilir. Bu testler tanının konmasına yardımcı ilave bilgilerde sağlar. Kemik iliği incelemeleri iki kısımdan oluşur; kemik iliği sıvısından bir iğne yardımı ile örneğin alındığı kemik iliği aspirasyonu ve kemik iliğinden bir miktar kemik örneğinin alındığı kemik iliği biyopsisi.  Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi genellikle aynı anda yapılmaktadır.

Doktor ya da patolog kemik iliği aspirasyon ve biyopsi örneğinde bir mikroskop yardımı ile hücreleri inceler. Blastları yani olgunlaşmamış immatür hücreleri, displastik kan hücreleri ve kromozomları inceler. Kromozomlar DNA’ dan yapılmıştır ve hücre nukleusunda bulunurlar. DNA proteinlerin yapımında kullanılan bileşikleri ve  hücre fonksiyonlarının doğru bir şekilde yürütülebilmesi için gerekli molekülleri içerdiği için, kayıp ya da hasarlı kromozomlar ciddi sonuçlara neden olabilir. Kemik iliğinde, kromozomal bozukluklar, kayıp ya da silinmiş kromozomlar, ekstra ya da değişmiş kromozomlar da test edilmelidir.
Kan hücrelerindeki bozukluklar hematolojik bulgular raporunda ve kromozomal bozukluklarda sitogenetik bulgular raporunda tanımlanmalıdır. MDS hastalarında hastalığın ilerleyip ilerlemediğini tespit etmek için periyodik kemik iliği testleri yapılabilir.

Sağlıklı kemik iliği	Displastik kan hücreleri ve anormal kromozomlu hastalıklı kemik iliği

Kemik iliği muayenesinin kanama, enfeksiyon ve rahatsızlık gibi bazı riskleri de vardır. Herhangi bir zamanda deriye iğne ile müdahale enfeksiyon riski taşır. Ancak aseptik şartlar altında bu işlem yapıldığından beri enfeksiyon riski oldukça azalmıştır.

Kemik iliği biyopsisi yapılacak hastalar anksiyete ya da korku duyabilir. Bu korku kemik iliği biyopsisinin bir diş çekimi kadar basit olduğunun bilinmesi ile azaltılabilir. Gerçekte işlemin lokal anestezi altında yapılmasından sonra hastalar sadece kemikten ufak parça alınırken hafif bir ağrı duymaktadır.

Kemik iliği muayenesi hasta hafif sedasyon ya da anestezi altında iken doktor ofislerinde yirmi dakikada yapılmaktadır. Hasta muayene masasına midesi üzerine veya rahat edeceği pozisyonda yan olarak uzanır. Doktor kalçanın sağ veya sol kenarındaki çıkıntı olan iliak kanadın arkasını belirler. Omurga ya da göğüs kemiği kemik iliği örneği elde etmek için kullanılmaz. Doktor sahayı iyotla temizler ve enfeksiyondan korunmak için belirlenen sahayı steril bir havlu veya örtü ile örter. Koldan kan alımında kullanılan daha küçük bir iğne ile derinin altına bölgesel anestetik madde enjekte edilir, daha sonra büyük bir iğne ile kemiğin kendisi uyuşturulur. Hastalar ilk iğnenin uygulanması ile hafif bir yanma hissi, ikinci iğnenin uygulanması ile birden gelen şiddetli bir ağrı duyabilir. İğne kemiğe dokunduğu anda hastalar sadece kuvvetli bir basınç hissi duyar.

Yaklaşık beş dakika sonra ya da kemik veya periosteumu kapsayacak hasta halen bu hissi duyuyorsa ilave anestetik madde enjekte edilir, daha sonra daha geniş özel bir iğne ile kemiğin dens olan dış yüzeyi delinir ve kemik iliğine ulaşılır. (Kemik iliğinde sinir olmadığı için bu aşama ağrısızdır). İğne kemiğe girdiğinde iğnenin orta kısmı çıkarılırken hastaya yavaş derin nefes alması söylenir. Doktor iğnenin sonuna kadar şırıngayı iter ve kemik iliğinden bir miktar sıvıyı aspire eder. Aspirasyon esnasında hasta ikinci işleme kadar bacağı boyunca yayılan kısa bir çekilme hissi duyarlar. İkinci aspirasyondan sonra hem blast hücreleri incelemek hem de sitogenetik testler için yeterli ilik elde edilmiş olur.

Son olarak biyopsi için ufak bir kemik parçası elde edecek daha geniş bir iğne yerleştirilir. İğne kemiğe değdiğinde hasta künt bir basınç veya itilme hissi duyabilir. Kemik iliği aspirasyonu ile birlikte biyopsi sadece birkaç dakika sürer.

Muayene tamamlandığında derideki kesik dikiş gerektirmeyecek kadar küçüktür ve sadece küçük bir bandaj uygulanır.
Özellikle platelet sayısı düşük olan bazı hastalarda kemik iliği incelemesinden sonra, çürük veya cilt altında şişlik gelişebilir.

Kemik iliği muayenesinden sonra işlem tarafında iki üç gün süren orta derecede ağrı veya rahatsızlık hissi duyulabilir. Güvenlik açısından hastalar işleme bir yakınları ile gelmeli ve işlemden sonra araba kullanmamalıdırlar.

MDS Nasıl Evrelendirilir?

Tedavi

MDS\' de tedavi semptomlara, hastalığın evresine, hastalık risk kategorisine, yaş ve halen mevcut tıbbi durumlara bağlıdır. MDS\' de farklı tedavi seçenekleri bulunmasına rağmen her tedavi her hasta için           uygun değildir.
Çocuk ve gençlerde tercihen yakınlardan bulunan uygun vericiden kemik iliği transplantasyonu yapılması günümüzde ulaşılabilir yegane küratif(şifa sağlayıcı) tedavi yöntemidir.

Kemik iliğinde anormal displastik hücreleri baskılayan veya yok eden ve/veya sağlıklı hücrelerin matürasyonunu uyaran ilaç tedavileri halen araştırılmaktadır.

MDS\' de tek başına veya birlikte kullanılabilen tedavi  stratejileri aşağıda özetlenmiştir.           

• Destek tedavi;

1.  Anemi bulgularının tedavisi için kan transfüzyonları ve aşırı demir yükünün tedavisi için demir şelasyon tedavileri
2. Trombositopeni için platelet transfüzyonları
3. Dirençli veya rekürren infeksiyonlara karşı antibiyotik tedavisi

• Kemik iliğinde beyaz kan hücreleri, kırmızı kan hücreleri ve platelet üretecek sağlıklı blastları stimüle edecek eritropoetin gibi kan büyüme faktörleri
• Myelodisplazi gelişiminde rol oynayan biyolojik mekanizmaları hedef  alan yeni ilaç tedavileri