Myeloma Hakkında Bilinmesi Gerekenler

Miyelom, kemik iliğindeki plazma hücrelerinin kanseridir.

Miyeloma hastalarının yaklaşık %90’ında tanı anında birden fazla bölgeyi tutan hastalık mevcuttur; zaman zaman hastalık en yaygın formu olan “multipl miyeloma” ile adlandırılır. Hastalığın farklı dağılımlarına sahip hastalarda miyelomayı tanımlamak amacıyla diger çeşitli terimler kullanılır.
 

Bu terimler “soliter miyeloma” (tek bir bölgede belirgin), “lokalize miyeloma” (birkaç komşu sitede belirgin) veya “ekstramedullar miyeloma”dır (kemik iliği dışında, deri, kas veya akciğer gibi bir doku tutulumu). Monoklonal plazma hücrelerinin oluşturduğu lokalize tümör “plazmasitoma” olarak adlandırılır. Kemik iliği dışında gelişen plazmasitoma “ekstramedullarplazmasitoma” olarak adlandırılır.

 

Soliter plazmasitoma tanısı alan hastaların çoğunda miyeloma gelişmez ve mükemmel bir prognoz gösterirler.

Bazı hastalarda çok yavaş gelişim gösteren ve genellikle “sessiz miyeloma” olarak adlandırılan miyeloma vardır.
 

Miyeloma “asemptomatik” veya “semptomatik” olarak da tanımlanabilir.
“Asemptomatik miyeloma” terimi hastalığın mevcut olduğu ancak hastalıkla ilişkili semptomların olmadığı anlamına gelmektedir.
 

“Semptomatik miyelomalı” hastalarda hastalıkla birlikte anemi, kan kalsiyum seviyesinde artış, böbrek hasarı, kemik hastalığı veya sık enfeksiyonlar gibi miyelomayla ilişkili sorunlar vardır. Hastalığın tipinin tanımlanması doktorun hasta için en uygun tedaviyi tavsiye
etmesini sağlar. Bazı hastalarda, özellikle yavaş gelişen miyeloması olan ancak semptom görülmeyen hastalarda acil tedavi gerekli olmayabilir. Bu bireylerin bazılarında herhangi bir semptom ortaya çıkana kadar biraz zaman geçebilir.
 

 

                   Şekil : myeloma hücresi

 

 

Miyeloma plazma hücresi oluşturmak üzere tasarlanmış lenfosit gelişim

sekansında yer alan tek bir hücrede sonradan oluşan DNA hasarından kaynaklanır .

Birçok vakada miyeloma ile sonuçlanan DNA hasarının nedeni veya nedenleri

bilinmemektedir. Bazı kimyasallara uzun süre maruz kalmanın miyeloma gelişimi riskini artırdığı görülmektedir, fakat birçok hastada böyle bir maruziyet öyküsü olmaması, diğer faktörlerin de önemli rol oynadığını göstermektedir. Her ne kadar Japonya’da Hiroşima ve Nagasaki’de atom bombası patlaması sonrasında yüksek doz radyasyona maruz kalan kişilerde miyeloma insidansı artış göstermişse de diagnostik veya terapötik medikal işlemlerde radyasyon maruziyeti miyeloma insidansında artışla ilişkili değildir.
 

Miyeloma T lenfositlerinde değil B lenfositlerinde ortaya çıkar. Bazı B lenfositleri kendi normal

fonksiyonlarının bir parçası olarak plazma hücrelerine dönüşür ve “antikor” adı verilen proteinleri üretir. B lenfositi enfeksiyöz ajan gibi yabancı bir antijenle stimule edildiğinde plazma hücresine dönüşür. Plazma hücreleri, enfeksiyöz ajana saldıran ve bu ajanın “kompleman proteinleri” adı verilen proteinler tarafından öldürülmesini ve/veya diğer hücreler tarafından ortadan kaldırılmasını sağlayan antikorlar üretir. Miyelomada, malign transformasyon B lenfositlerinde olmakla birlikte, bu değişim plazma hücreleri görünümündeki malign hücrelerin akümülasyonuna neden olur. Malign transformasyon sonucu oluşan hücreler zaman zaman mikroskop altında normal plazma hücreleri şeklinde görülürler.

 

 

 

Ancak malign (kanser) hücre olduklarını gösteren yapısal anomaliler mevcuttur. İlerideki sayfalarda açıklanacak olan özel testler malign plazma hücrelerini tanımlarlar.
 

Malign plazma hücreleri genellikle kemik iliğinde bulunur, fakat az sayıda hastada bu hücreler az veya çok sayıda dolaşıma katılır. Kemik iliğinde malign plazma hücresi akümülasyonu normal kan hücresi üretimini etkiler.

Miyeloma 40 yaş altında nadirdir. Miyeloma tanısı alan kişilerin çoğu 60 yaşın üstündedir

(bakınız Şekil 5). 2008 yılında Afrika asıllı Amerikalılarda miyeloma tanısının beyazlardan (Beyaz ırk) iki kat fazla olduğu, Asya asıllı Amerikalılarda miyeloma tanısının beyazlardan daha az olduğu rapor edilmiştir.

Şekil 5. Yatay eksende Birleşik Devletlerde miyeloma gelişen hastaların 5 yıllık aralıklarla tanı anındaki yaşları gösterilmektedir. Dikey eksen 5 yıllık yaş gruplarında 100.000 kişi başına yeni miyeloma vakalarının sayısını göstermektedir. Bu nedenle miyeloma riski 75-79 yaş grubunda (yaklaşık 35 vaka/100.000 kişi) 45-49 yaş grubundan (yaklaşık 3 vaka/100.000 kişi) 10 kat fazladır. Kaynak: Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, Neyman, Aminou R, Howlader N, Altekruse SF, Feuer EJ, Huang L, Mariotto A, Miller BA, Lewis DR, Eisner MP, Stinchcomb DG, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2006, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http:/seer.cancer.gov/csr/1975_2006/, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER Web site, 2009.

Kemik ağrısı miyelomanın en sık rastlanan erken belirtisidir. Birçok hasta sırtında veya kaburgalarında ağrı hisseder ama herhangi bir kemikte de gelişebilir. Ağrı genellikle hareketle kötüleşir. Hastalar daha kolay yorulurlar ve genellikle güçsüzlük hissederler. Anemiden dolayı ciltleri soluk olabilir, anemi miyeloma hastalarında sık rastlanan tıbbi bir sorundur ve yorgunluğa neden olabilir.

Hastalık ilerledikçe kandaki diğer normal hücrelerin, örneğin beyaz küreler ve plateletlerin konsantrasyonu da düşer. İstilacı virüsler, bakteriler veya diğer hastalık ajanlarına karşı etkin bir şekilde ve yeterli miktarda antikor yapılamadığından hastalarda tekrarlayan enfeksiyonlar olabilir. İdrar yolu, bronş, akciğer, deri veya diğer bölgelerdeki enfeksiyonlar hastalığın ilk belirtisi olabilir.

Buna ilaveten rekürren enfeksiyonlar hastalığın seyrini kötüleştirebilir. Diğer erken semptom eller ve/veya ayaklarda “periferik nöropati” olarak adlandırılan durumun neden olduğu uyuşukluk, karıncalanma, yanma veya ağrıdır. Bazı hastalarda yüksek kalsiyum seviyeleri aşırı susama ve idrar çıkarma, konstipasyon ve ekstrem vakalarda uyanıklık azalması ve böbrek yetmezliğine neden olur.

Nadiren bazı vakalarda kandaki M protein konsantrasyonunun yüksek olması nedeniyle “hiperviskozite sendromu” vardır. Hiperviskozite sendromu semptomları anormal kanama, baş ağrısı, göğüs ağrısı,

uyanıklıkta azalma ve nefes darlığıdır.
 

Miyeloma hastalarının yaklaşık beşte birinde tanı konduğu anda hiçbir semptom yoktur. Bu tip

hastalarda, başka sebeplerle örneğin rutin fizik muayenenin bir parçası olarak gerçekleştirilen

laboratuar testleri veya röntgen filmlerinde saptanan anormalliklerle hastalık saptanır.

 

Özellikle yaşlı hastalarda periyodik medikal muayeneye eşlik eden laboratuar sonuçları plazma

proteinleri ölçümünü içerir. Globulin seviyesinde yükselme asemptomatik hastada daha ileri testlerin yapılmasını ve tanı konmasını sağlar. Miyeloma tanısı üç temel bulguya dayanır:
 

• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi (genellikle kalça kemiğinden) yapıldığında malign plazma hücrelerinin (miyeloma hücreleri) sayısında artış saptanır.
 

• Kan ve/veya idrarda intakt monoklonal immünglobulinler veya immünglobulin hafif zincirleri (Bence Jones proteini) bulunur (bakınız Şekil 6).
 

• Bazı miyeloma hastalarında hiçbir kemik lezyonu olmasa da kemiklerdeki görüntüleme

yöntemlerinde miyelomayı karakterize eden kemik incelmesi veya delikler veya fraktürler saptanır. Özellikle omurganın manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) kemik değişikliklerini konvansiyonel xray çalışmalarından daha önce ortaya koyar. Bu yöntemler birlikte uygulandığında bu bulgular doktorların miyeloma tanısı koymasına imkan sağlar.

Şekil 6. Bu grafik klinik laboratuarında gerçekleştirilen serum protein değerlerini yansıtmaktadır. Miyeloma olmayan kişilerde ve miyeloma hastalarında serum ve idrardaki farklılıklar gösterilmektedir. Sol üstteki panel normal human serum proteinlerinin dağılımını göstermektedir. İki ana protein tipi vardır: albumin (alb) ve globulin. Farklı globulin tiplerini göstermek için Grek sembolleri alfa (α), beta (β) ve gamma (γ) kullanılmaktadır.   Sol alt panel miyeloma hastasındaki serum protein değerini göstermektedir. Karakteristik bulgular sağ altta albumin seviyesindeki düşüş ve sol altta gamma globulin seviyesindeki aşırı artıştır (oklara bakınız). Sağ üst panelde konsantre idrardaki proteinler görülmektedir. Genellikle sadece küçük bir miktar protein saptanır. Burada proteinler ölçülmeden önce idrar 100 kez konsantre edildiğinden değerler büyük gösterilmektedir. Sağ alt panel miyeloma hastasındaki idrar sonucunu göstermektedir ve en soldaki tepe büyük miktarda hafif zincir atılımını (Bence Jones protein) ortaya koymaktadır (oka bakınız). Hemen hemen tüm miyeloma hastalarında serumda, idrarda veya her ikisinde birden protein pik yapmıştır.

Miyeloma hastalarının kan ve idrarında sıklıkla hafif zincirler saptanır. Bazı hastalarda miyeloma

hücreleri öylesine düzensizdir ki iki ağır ve iki hafif zincirle tam bir monoklonal immünglobulin

yapamazlar (bakınız Şekil 4 sayfa 9); bu hastalardaki miyeloma hücreleri sadece hafif zincir yapabilir.
 

“Hafif zincir hastalığı” olarak adlandırılan bu miyeloma vakalarında serum incelemesinde karakteristik M protein artışı görülmez, fakat idrarda çok miktarda monoklonal hafif zincir bulunur. Son zamanlarda serumdaki serbest hafif zincirlerin varlığını saptayan yeni ve daha duyarlı bir test geliştirilmiştir.
 

Doktorlar kanda kırmızı küre, beyaz küre ve platelet konsantrasyonlarını ölçen diğer kan testlerini de isterler (CBC olarak da adlandırılan tam kan sayımı). Bu ölçümler kemik iliğinde miyeloma hücrelerinin normal kan hücresi gelişimini etkileme derecesini göstermektedir.
 

Kemik yıkımı kalsiyumun kemiği terk etmesine ve kandaki seviyesinin yükselmesine neden

olduğundan kan kalsiyumu ölçülür. Yüksek kalsiyum seviyesi kemik hasarına neden olur. Üç proteinin, laktik dehidrogenaz, beta 2-mikroglobulin ve C-reaktif proteinin serum (kan) konsantrasyonları ölçülür. Bu proteinlerin her birinin konsantrasyonundaki artış miyeloma tümörlerinin boyutu ve büyüme hızına ilişkin indirekt ölçümlerdir.
 

Hem böbreklerdeki anormal proteinlerin etkisi hem de kan kalsiyum seviyesi yüksekliği gibi metabolik değişiklikler böbrek fonksiyonlarını bozduğundan, böbrek fonksiyon testleri (kan üre nitrojen ve kreatinin ölçümü) ve idrar tetkiki (ürinaliz) yapılır. Yirmi dört saatlik idrar böbrek fonksiyonunun seviyesi hakkında doğru fikir verir ve miyelomadan kaynaklanan olası böbrek hasarını da gösterir.
 

Ayrıca, idrarda atılan protein seviyesi ve hafif zincirlerin düzeyi de ölçülebilir; bu ölçümler hastalığın yayılımı konusunda da bilgi sağlar.
 

G-bantlama karyotiplemesi ve FISH (floresan in situ hibridizasyon) spesifik kromozom anomalilerini tanımlamakta kullanılan sitogenetik testlerdir. Her ne kadar yeni ilaçların bu kötü prognozla başa çıktığı görülse de kromozom 13 delesyonu daha önce kemoterapiye aynı oranda cevap vermeyen hastalıkla ilişkilidir. Kromozom 14 translokasyonu (immünglobulin ağır zincir gen bölgesi), kromozom 11 ve 14, 4 ve 14 ile 14 ve 16 arasındaki translokasyonlar sık rastlanan bulgulardır. Daha az rastlanan önemli bir değişiklik tümör supresor p53’ün lokalize olduğu kromozom 17p anomalisi veya kaybıdır.
 

Bu değişiklikler hastalığın ne kadar hızlı ilerlediğini gösterir ve en iyi tedavi yaklaşımı kararına katkıda bulunur.

Doktorlar çeşitli tedavi yaklaşımlarından hangisini seçeceklerine karar vermek için miyelomanın evresini veya yaygınlığını saptamaya çalışırlar (bakınız Şekil 7). On yıllarca “Durie-Salmon Sistemi”olarak adlandırılan bir sistem kullanılmıştır. Durie Salmon-Sisteminde miyelomanın yaygınlığına karar vermek amacıyla kan hemoglobin konsantrasyonu, kan ve idrard M protein miktarı, kan kalsiyum seviyesi, böbrek fonksiyon seviyesi ve görüntüleme yöntemlerinde kemik lezyonu görünümleri saptanmaktadır. “Uluslararası Evrelendirme Sistemi” olarak adlandırılan daha yeni ve daha kesin sonuçları olan yöntem tanı anında hastalık evresi ve prognozunun saptanmasında beta 2-mikroglobulin artış ve serum albumin azalma seviyesine —hemen hemen tüm hastalarda gerçekleştirilen iki serum ölçütü— dayanmaktadır.
 

Bazı hastalarda tanı anında minimal hastalık ve hastalığın ilerlemesine dair az miktarda belirti vardır. Bu durum “sessiz” ve/veya “asemptomatik” miyeloma olarak adlandırılır. Bu vakalarda yakın takip erken kemoterapiye tercih edilebilir. Ancak birçok vakada sonuçta tedavi gerekli olacaktır.
 

Miyeloma genellikle 60-80 yaşlarında ortaya çıktığından doktorlar tedavi edip etmemek veya

benimsenecek tedavi yaklaşımını seçmek konularında karar verirken diğer faktörleri de dikkate alırlar.
 

Tedavi yaklaşımına karar verirken hastanın genel sağlık durumu, kalp hastalığı veya diabet gibi diğer önemli hastalıkların varlığı, miyeloma renal hastalığı varlığı, hastanın tedaviye toleransını etkileyen diğer bulgular ve tedaviye bağlı güçlük riski dikkate alınmaktadır.

Evreleme  Miyeloma Evrelendirme Sistemleri

Şekil 7. Doktor tedavi yaklaşımını geliştirirken her hasta için evrelendirme bilgisi ile birlikte birçok faktörü dikkate almaktadır.

Miyeloma tedavisinin amacı semptomları azaltmak, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak ve uzun süreli remisyon sağlamaktır. Son yıllarda tedavide önemli gelişmeler sağlanmıştır ve tedavi seçenekleri gelişmeye devam etmektedir. Miyeloma tedavisi araştırmalarının amacı küratif tedaviler geliştirmek ve tedavinin yan etkilerini azaltmaktır. Aşağıdaki bir dizi faktöre dayanılarak tedavi yaklaşımı her hasta için özelleştirilmektedir:
 

• Hastalığın yayılımı

• Hastalığın ilerleme hızı

• Kalp hastalığı ve diabet gibi diğer durumların varlığı

• Yaş (hastanın yoğun tedaviyi tolere etme kararının verilmesinde tek başına yaştan ziyade hastanın genel sağlık durumu dikkate alınmaktadır).
 

Hastalara miyeloma hastalarının tedavisinde uzmanlaşmış bir doktora danışmaları ve kendi

durumlarına en uygun tedavi konusunda görüşmeleri tavsiye edilmektedir. Birçok tedavi planı

kombinasyon tedavilerini içermektedir. Birçok hastada anemi, yüksek kan kalsiyum seviyesi,

enfeksiyonlar ve/veya kemik hasarı ya da osteoporoz gibi semptomları azaltmak için sadece destek tedavisi gereklidir. Diğer hastalar hastalığın ilerlemesini tedavi etmek ve remisyon sağlamak için miyelomaya-spesifik tedavi alırlar.

Miyelomaya-spesifik tedaviler
 

• Tek veya kombinasyon ilaç tedavisi

• Yüksek-doz kemoterapi ile birlikte üç kök hücre transplantından biri

• Otolog

• Allojenik (klinik çalışmanın parçası olarak)

• İndirgenmiş-yoğunlukta allojenik (klinik çalışmanın parçası olarak)

• Lokal hastalıkta radyasyon tedavisi

• Yeni ve gelişmekte olan ilaç tedavileri (klinik çalışmanın parçası olarak).

 

Miyelom tedavinin esası miyeloma hücrelerini öldüren ilaç tedavisidir. İlaç tedavisine başlamadan önce semptomatik miyeloma hastaları kök hücre transplantı için aday olup olmadıklarına karar vermek açısından değerlendirilirler. Transplant adaylarında ilaç tedavisi kemik iliği hasarı yaratmayan indüksiyon ajanlarıyla, örneğin talidomid ve deksametazon, bortezomib ve deksametazon, veya bortezomib, pegile lipozomal doksorubisin ve deksametazonla başlar.

Anemi Tedavisi. Kemoterapinin etkileri nedeniyle şiddetli anemi gelişen hastalarda işlenmiş kırmızı küre büyüme faktörü eritropoietin (EPO) uygulaması anemiyi düzeltebilir veya kan transfüzyonu ihtiyacını azaltabilir. Ancak bazı araştırmalar aneminin çok şiddetle düzeltilmesinin kan pıhtısı riskini artırabileceğini öne sürmektedirler. Ayrıca miyelomada olmasa da bazı kanser formlarında EPO kullanımı kötü sonuçlara neden olabilir. Hastalar EPO tedavisinin riskleri ve faydalarını doktorlarıyla konuşmalıdırlar.

Miyeloma hastalarının 10 yıl veya daha fazla yaşamaları olağandışı değildir. Sonuçlar, hastalığın evresi, kromozom değişiklikleri, yaş ve diğer medikal problemler gibi hastaya ait faktörlerden etkilenmektedirler. Hastalar potansiyel sonuçları hakkında doktorlarıyla konuşmalıdırlar.

Tedavi Cevabının Ölçülmesi. Hastanın tedaviye cevabını tanımlamak için kullanılan bazı terimler Tablo 2’de sunulmaktadır.

Enfeksiyonlar miyeloma hastalarında en fazla sorun yaratan medikal problemlerden biridir. Miyeloma hastaları enfeksiyonlarla etkin olarak savaşamazlar, çünkü B lenfositleri vücuda giren mikroplara cevap olarak antikor üretemezler. Kemoterapi veya radyasyon tedavisinin kan hücresi üretimi üzerindeki etkileri beyaz hücre azalmasına neden olur ve bu azalma enfeksiyon riskini artırır. Bazı vakalarda özellikle yüksek doz kemoterapi sonrasında enfeksiyonları önlemek amacıyla profilaktik olarak antibiyotikler kullanılabilir. Bazen düzenli gamma globulin preparatları infüzyonu yararlı olabilir, ancak bu tedavi böbrek hasarı, kan pıhtısı ve sıvı birikimi riski taşımaktadır.
 

Miyeloma tümörlerinin büyümesi nedeniyle kemik ağrısı ortaya çıkabilir. Kemik ağrısı başarılı bir tedaviyle hafifletilebilir. Omurga kemikleri (vertebra) kollabe olup sinirlere bası yaptığında hastalar sırttan yayılan bir ağrı hissedebilirler. Kemik fraktürleri de ağrıya neden olabilir. Bazı hastalar miyeloma tedavisine ilave olarak nonsteroidal anti-inflamatuar ajanlar ve bazı vakalarda narkotikler gibi ağrı kesicilere ihtiyaç duyarlar. Narkotikler sedasyon ve konstipasyona neden olabilirler, fakat genellikle çok etkilidirler ve kanser hastalarında yüksek oranda bağımlılığa neden olmazlar.
 

Miyeloma hastaları iki temel sebebe dayalı olarak böbrek fonksiyonlarıyla ilgili

ciddi sorunlar yaşayabilirler. Birinci sebep idrarda büyük miktarda Bence Jones proteini atılımıdır. Bu aşırı protein idrar oluşumunda önemli olan böbrek filtrasyon aparatı ve kanallar veya tübüllerde hasara neden olabilir. Diğer sebep miyeloma hastalarının kandaki kalsiyum (hiperkalsemi) veya ürik asit (hiperürisemi) seviyelerinin genellikle yüksek olmasıdır. Kemikler hasara uğradığında kalsiyum kana geçer. Kandaki yüksek kalsiyum seviyesi böbreklerde hasara neden olabilir. Bazı nadir vakalarda hastada renal yetmezlik yeni başladığında “plazmaferez ve kan değişimi” olarak bilinen yöntem böbrek hasarının sınırlandırılmasında yarar sağlayabilir, ancak bu uygulamalar halen tartışmalıdır.
 

Genellikle başarılı miyeloma tedavisi böbrek fonksiyonunu iyileştirebilir ve hatta potansiyel olarak normale döndürebilir. Ancak, bu durum gelişmediğinde bazı hastalar diyaliz desteği almak isteyip istemediklerine karar vermek durumunda kalırlar.

 

Kemik iliği dışında gelişen miyeloma hücresi kitlelerini tanımlamak için “ekstramedullar miyeloma” terimi kullanılır. Bu kitleler lenf nodları, respiratuar kanal, gastrointestinal kanal veya deri gibi organları tutabilirler. Kitleler deride mor renk değişikliği ile birlikte küçük tümörler halinde görülürler.
 

Bazı vakalarda kemikten çıkan ve sinire bası yapan miyeloma kitleleri nedeniyle spinal kord

zedelenmesi gelişebilir. Soliter plazmasitoma genellikle tek başına radyasyon tedavisiyle iyileşebilir. Ancak hastalar relaps riski taşımaktadır ve yeni plazmasitomalar veya sistemik miyeloma formu gelişebilir.

Hiperviskozite Sendromu

Miyeloma hastalarında zaman zaman kandaki monoclonal IgM konsantrasyonu o kadar yükselir ki kırmızı kürelerle etkileşime girerek kan akımının ağırlaşmasına neden olur ve bu durum “hiperviskozite sendromu” olarak adlandırılır. Oksijen taşıyan kırmızı kürelerin sirkülasyonu yavaşlar ve kanın vücut boyunca pompalanmasına karşı direnci nedeniyle

kalbin yükü artar. Bu komplikasyon baş ağrısı, sersemlik, halsizlik, yorgunluk, uyku hali, kesintilerde sızma ve diğer semptomlara neden olur. Hiperviskozite sendromuna miyelomada Waldenström makroglobulinemisinden daha az rastlanmaktadır

Bununla birlikte bu durum medikal acil olarak kabul edilir ve kanda IgM proteini konsantrasyonunu hızla azaltan plazmaferez ve kan değişimi ile acil tedavi gerektirir. Plazmaferez bu anormal proteinleri yapan hücrelerin sayısını azaltmadığından kemoterapi de gereklidir; eğer hücreler kemoterapiyle tedavi edilmezse zamanla yeniden yüksek seviyelerde birikim yapacak proteinleri üreteceklerdir.
 

Nadiren, özellikle vücut soğuğa maruz kaldığında, monoklonal Igm soğukta donabilir ve sirkülasyonun bozulmasına neden olur. Bu durum “kriyoglobulinemi” olarak adlandırılır ve eklem ağrısı, böbrek problemleri, cilt lezyonları ve purpuraya (ciltte morumsu veya kırmızı kahverengi renk değişikliği) neden olabilir.
 

 Özellikle bazı sitotoksik ilaçlarla tedavi sonrasında miyeloma hastalarında

akut miyelojenöz lösemi gelişmesi riski yüksektir. Bu nadir komplikasyon hastaların küçük bir

bölümünde ortaya çıkar.
 

Çene Osteonekrozu (ONJ)

Çene osteonekrozu pamidronat veya zoledronik asit gibi bisfosfonatları alan bazı hastalarda ortaya çıkan nadir fakat ciddi bir durumdur. Her ne kadar bisfosfonat tedavisi ile osteonekroz arasında neden-sonuç ilişkisi kurulamamışsa da bu konuda şüpheler devam etmektedir.
 

ONJ kemiğin ortaya çıkmasına neden olan diş çekimi gibi minör bir travma sonrasında çenede

iyileşme olmadığında ortaya çıkabilir. Semptomlar ağrı, şişlik, diş etlerinin iyileşmemesi veya

enfeksiyonu, diş kaybı veya çenede hissizliktir (veya ağırlık hissi). Osteonekroz riskini artıran faktörler baş ve boyuna uygulanan radyasyon tedavisi, kemoterapi, kortikosteroid tedavisi, anemi (kırmızı küre sayısının azalması), diş sağlığının bozulması, alkol bağımlılığı veya sigara, kötü beslenme, kan dolaşımının bozulması veya pıhtılaşma problemleridir.
 

Bisfosfonat tedavisi onkolog veya ağız cerrahı ve/veya diş uzmanı ile yakın işbirliği içinde olan

deneyimli bir onkolog tarafından yapılmalıdır. Hastaların intravenöz bisfosfonatlarla tedavisine

başlanmadan önce mümkünse dental muayene yapılması önerilmektedir. İntravenöz bisfosfonat tedavisi başlamadan önce kemik iyileşmesi gerektiren dental tedaviler ve işlemler bitirilmelidir.
 

Hastalar ağız temizliğine ve düzenli diş bakımına dikkat etmeli ve bu konudaki talimatları yerine

getirmelidirler. Bisfosfonat alan ve dental işlem yaptırması gereken hastalarda bugün için bisfosfonat tedavisinin kesilmesinin ONJ riskini önleyeceği veya azaltacağına dair bir kanıt mevcut değildir.
 

Bununla birlikte hastalar bir kez bisfosfonat tedavisine başladıktan sonra dental işlem yaptırmadan önce doktorlarına danışmalıdırlar. Bu hastalar için sık klinik değerlendirmeler ve konservatif dental tedavi önerilmektedir. ONJ gelişen hastaların tedavisi sık klinik değerlendirme, antibiyotikler, gargaralar ve çıkarılabilir ağız protezlerini içermektedir. Hasarlı dokuyu çıkarmak ve kemiğin keskin uçlarını küçültmek için minör dental işlemler gerekebilir. ONJ’yi daha da kötüleştireceğinden cerrahiden kaçınılmalıdır.

Klinik çalışmalarda miyelomada yeni tedavi yaklaşımlarının potansiyel yararları ve potansiyel advers etkileri incelenmektedir. Yeni yaklaşımlar remisyon oranında artış ve miyelomada kür sağlanması ümidini taşımaktadırlar. Klinik çalışmalarda yeni sekanslar veya dozlarda miyelomaya karşı etkinliği bilinen ilaçlar kombine edilmektedir. Miyeloma araştırmacıları Yeni ilaçlar ve yeni ilaç kombinasyonları transplantasyon ihtiyacını geciktirecek veya transplantasyonun yerini alacak mıdır?
 

Transplantasyon sonrası en etkili idame tedavileri nelerdir? gibi sorulara cevap aramaktadırlar.

 

 

Miyeloma hücreleri yapısal olarak ilaç tedavisine dirençlidirler.

Başlangıç tedavisinde, relaps gösteren veya refrakter miyelomada ilaç direnciyle başa çıkabilmek amacıyla klinik çalışmalarda birçok yeni yaklaşım üzerinde çalışılmaktadır. Bu yaklaşımlar;
 

• Karfilzomib. bortezomib ile ilişkili bu ilaç bazı hastalarda daha etkili olabilir; bortezomib ile tedavi edilen bazı hastalarda ortaya çıkan bir yan etki olan periferal nöropatiye neden olmadığı

görülmektedir.
 

• Pomalidomid. Talidomid veya lenalidomide cevap vermeyen miyeloma hastalarında bir seçenek olabilecek ilaç.
 

• bortezomib ile perifosin, bortezomib’ın etkinliğini azaltan yollardan birini bloke eden ilaç.
 

• bortezomib ile vorinostat . vorinostat bir tür non-Hodgkin lenfoma tedavisinde onaylanmıştır ve çalışmalar miyeloma tedavisinde de rol oynayabileceğini göstermektedir.
 

• CNTO 328. Önemli bir miyeloma büyüme faktörü olan “IL-6” proteinini hedefleyen monoklonal

antikor tedavisi. CNTO 328 miyeloma hücrelerinin büyümesini yavaşlatmakta ve bortezomib gibi diger bazı miyeloma ilaçlarının etkisini artırmaktadır
 

 

 (“Benign monoklonal gammopati”, “önemi bilinmeyen monoklonal gammopati” [MGUS] ve diğer isimlerle adlandırılmaktadır). Yaygın olarak rastlanan bu durum genellikle yaşlılarda görülür ve 60-90 yaşları arasında frekansı artar. MGUS kandaki monoklonal proteinle ilişkilidir.

Bununla birlikte kemik iliğinde plazma hücresi artışı görülmemektedir ve anemi, kemik hasarı, rekürren enfeksiyonlar ve miyelomanın diğer özellikleri mevcut değildir.
 

Monoklonal protein zaman zaman normal dokularla etkileşime giriyor ve etkilenen dokuya bağlı

olarak semptomlara neden oluyorsa da bu hastalık hastanın genel iyilik halini etkilemez. Yirmi yıl veya daha fazla gözlem yapılan hastaların yaklaşık %30’unde MGUS miyeloma veya lenfoma gibi progresif B lenfosit malinitesine evrilir. Hastalar, monoklonal protein seviyesinde herhangi bir değişiklik olup olmadığını saptamak amacıyla yılda bir veya iki kez yapılan kan testi ile takip edilirler.
 

Bu hastalık kanda ölçülebilen monoklonal immünglobulin üreten bir B lenfosit malinitesi olarak miyelomaya benzemektedir. Malign B lenfositler normal kemik iliği hücrelerinin yerini alır ve normal kemik iliği hücrelerinin etkin olarak kan hücresi yapmasını önleyerek anemiye ve diğer kan hücrelerinin eksikliğine neden olur. WM miyeloma kadar hızlı ilerlemeyerek ve kemik yıkımı ve fraktürlere neden olmayarak miyelomadan ayrılmakta, fakat miyelomanın aksine lenf nodları, karaciğer ve dalağı tutmaktadır. Malign B lenfositi tarafından üretilen monoklonal immünglobulin geniş büyük bir IgM tipidir ve “makroglobulin” (büyük globulin) olarak adlandırılmaktadır.
 

Kalp, gastrointestinal kanal, deri gibi dokularda ve diğer bölgelerde “amiloid”

olarak adlandırılan maddenin birikimi ile ilişkili nadir rastlanan bir hastalıktır. Her ne kadar çeşitli amiloid tipleri varsa da dokularda immünglobulin hafif zincirlerin depolanması

bir tipe neden olmaktadır. Bazı miyeloma hastalarında plazma hücreleri tarafından yapılan hafif

zincirler amiloid oluşumuna ve bu amiloidin dokularda birikimine neden olabilir.

Bu tip amiloidozis miyeloma ile birlikte veya miyeloma olmaksızın ortaya çıkabilir; eğer miyeloma ile birlikte ortaya çıkarsa “sekonder amiloidozis” olarak adlandırılır. Sekonder amiloidozis hastalarında kalp, incebağırsak veya sinir tutulumu bu organlarda disfonksiyona neden olabilir ve miyeloma tedavisini belirgin şekilde zorlaştırabilir. Diğer hastalarda kemik iliğinde plazma hücrelerinin sayısında artış olmayabilir ve kemikler etkilenmeyebilir. Primer amiloidoziste, dokularda depolanan hafif zincirleri yapan ve amiloid oluşturan malign B hücreleri kemik iliği biyopsisi tarafından tanımlamayacak kadar azdır. Amiloidozis tanısı miyeloma tanısında kullanılan testlerin aynısına dayanmaktadır, fakat zaman zaman abdominal yağ yastığı, dişetleri, kolon, kalp veya böbrek gibi diğer bölgelerin biyopsisi gerekli

olabilir.
 
Kortikosteroidler, melfalan, bortezomib, ve lenalidomid gibi miyelomaya karşı etkili birçok ilaç amiloidozise karşı da etkilidir. Bazı hastalarda kök hücre transplantasyonu da amiloidozis

tedavisinde etkili olabilir.
 

 Ağır zincir hastalığı B lenfositlerinin nadir rastlanan hastalığıdır ve malign lenfositler tarafından yapılan protein inkomplet immünglobulin olduğundan bu ismi almaktadır (immünglobulinin ağır zinciri; bakınız Şekil 4 sayfa 8). Karakteristik immünglobulin salgılayan B lenfosit malinitesi olarak miyelomaya benzerlik göstermektedir fakat klinik özellikleri oldukça farklıdır. Örneğin kemik hastalığı yoktur.
 

 Monoklonal plazma hücrelerinin lokalize tümörü “plazmasitoma” olarak adlandırılmaktadır. Kemik iliği dışındaki dokularda gelişen monoklonal plazma hücreleri kitlesi “ekstramedullar plazmasitoma” olarak adlandırılır. Soliter plazmasitoma miyelomayla ilişkili bir durum olarak kabul edilmektedir. Soliter plazmasitoma tanısı alan birçok hastada miyeloma gelişmemektedir ve bu hastalar mükemmel prognoza sahiptir.
 

POEMS sendromu miyelomayla ilişkili çok nadir bir kemik iliği hastalığıdır. Sendromun adı en sık rastlanan beş özelliğinden gelmektedir: P (periferal nöropati), O (organ genişlemesi), E (endokrin bez disfonksiyonu), M (monoklonal plazma hücre tümörleri ve monoklonal immünglobulin), S (deri –skin- değişiklikleri). Periferal nöropati genellikle sendromun en sakatlayıcı özelliğidir ve kollar ve bacaklarda progresif güçsüzlüğe neden olabilir.

Plazma hücrelerinin kemik iliğindeki akümülasyonu ile ilişkili kemik değişiklikleri klasik miyelomadaki kemik değişikliklerinden farklı bir karakter sergilemektedir (kemik iliği daha az değil daha fazla yoğun görünmektedir). Endokrin bez disfonksiyonunun neden olduğu tiroid veya seks hormonu eksiklikleri replasman tedavisi gerektirebilir. Hastalar POEMS sendromunun çeşitli özelliklerinin tedavisinden fayda görebilirler.

 

Miyeloma tanısı hastalar, aile üyeleri ve arkadaşlar arasında güçlü bir duygusal cevap

oluşturmaktadır. İnsanlar anksiyete, korku ve depresyonla reaksiyon gösterebilirler. Hiçbir cevap evrensel veya umulmadık değildir. Miyeloma tanısıyla yüzleşmek korkutucu olsa da bu hastalığın son yıllarda birçok ilerleme kaydedilen kanser alanlarından biri olduğunu bilmek yardımcı olabilir.

Örneğin; son beş yılda tedavi için dört yeni ilaç onaylanmıştır ve remisyon süresi giderek uzamaktadır. Dahası miyeloma için yeni hedefler ve ilaçları tanımlayan ilave çalışmalar yapılmaktadır. Birçok miyeloma hastası başlangıçta kabul edilmesi zor olan bu tanıyla başa çıkabilir. Hastalar başlangıçta miyeloma ve tedavisi konusunu öğrenmeye odaklanmak isteyebilirler. Hastalar ve bakım verenlere, hematologlar ve onkologlarla görüşmeleri, sorular sormaları ve korku ve endişelerini tartışmaları önerilmektedir. Bir miyeloma uzmanından ikinci bir görüş almak da faydalı olabilir.

Sağlık hizmeti çalışanları hastayla zaman geçirir, soruları yanıtlar, duygusal destek verir ve diğer yararlı kaynaklara yönlendirirler. Tedavi başladığında birçok kişi tedavi sürecine ve iyileşme umuduna odaklanır. Zaman içinde bazı hastalar “küçük şeyler” konusunda artık daha az endişeli olduklarını ve aile, iş ve diğer insanlarla ilişkilere daha fazla önem verdiklerini söylerler. Hastalar özellikle ilk birkaç tedaviye bir aile üyesi, arkadaş veya bakıcıyla birlikte gitmek isteyebilirler.
 

Diğer bir kişinin eşliği hastanın stresini azaltmaya yardım edebilir. Bu kişi hastanın soru sormasına, tedavi bilgilerini kaydetmesine ve korumasına da yardım edebilir. Hastanın bu tip bir destek alması her zaman mümkün olmadığından, hasta diğer yollara başvurabilir—örneğin, yerel veya internet destek grupları sağlık randevuları ve tedavinin diğer yönlerinin tartışıldığı bir forum yaratabilirler. Bazı hastalar zamanla sağlık hizmeti veren ekibin üyeleriyle destekleyici ilişkiler kurarlar.

Kanser hastaları genellikle diğer kanser hastalarını tanırlar ve bu arkadaşlık hastalara destek sağlar. Hiç kimsenin hastalığının seyri diğeriyle aynı olmadığından diğer hastalarla konuşmak faydalı olabilir. Hem hastalığın seyri hem de insanların buna karşı verdiği reaksiyon değişiklik göstermektedir.

Bazen hastalar kendi miyeloma tanılarının diğer aile üyelerinin de yüksek risk altında olduğu anlamına geldiği endişesini taşıyabilirler fakat genellikle durum böyle değildir. Miyeloma genellikle sporadik olarak ortaya çıkar, yani çocuklar ve diğer aile üyelerinde hastalık riskini artırmaz. Bununla birlikte birden fazla etkilenen bireye sahip aileler tanımlanmıştır ve bu vakalarda genetik danışmanlık yararlı olabilir.
 

Birçok kanser hastasının en azından bir süre yaşam tarzı değişir. Hastanın günlük rutin

işleri tedaviye göre ayarlanabilir ve zaman zaman sevdiği insanlar tedavi şemasına uyum sağlayacak şekilde düzenleme yapmak zorunda kalabilirler.

Hastalık ve tedavinin yan etkileri hastanın özdeğerini, kimliğini ve varlığını sorgulamasına neden olabilir. Bu konular, cinsel ilişkiler dahil olmak üzere her tür ilişkiyi etkileyebilir. Cinsel istek bir süre azalabilir, sonra geri döner. Bu duyguları hissetmek normaldir ve birçok yan etkinin geçici olduğunu bilmek rahatlatıcı olabilir. Miyeloma veya tedavisinden kaynaklanan yan etkilerin çoğunun etkin tedavisi mümkün olduğundan, korkular ve endişelerle ilgili açık, dürüst bir iletişim çok yararlı olabilir.
 

Diğer yaşam tarzı konuları diyet, aktivite ve sigara içme ve tütün çiğneme gibi tütün ürünlerinin

kullanımıdır. Spesifik bir diyet tipi veya tütün kullanımının miyeloma riskini artırdığına dair kesin kanıt yoktur ve diyette değişiklik veya tütün kullanımını sonlandırmanın hastalığın seyrinde etkisi olduğuna dair bir kanıt da bulunmamaktadır. Bununla birlikte sağlık çalışanları hastanın sigarayı veya tütün çiğnemeyi bırakmasını tavsiye ederler ve çeşitli besin gruplarını barındıran sağlıklı, dengeli bir diyetle beslenmelerini önerirler. İştahı azalan ve kilo kaybı olan hastalar için iştahı stimule edecek ilaçlar mevcuttur. Miyeloma hastalarına fiziksel olarak aktif olmaları da önerilir, çünkü fiziksel aktivite hem emosyonel sağlığa hem de kemik sağlığına katkıda bulunmaktadır.
 

Ancak kemik hastalığı veya fraktürleri olan hastalar egzersizin kendileri için güvenli olup olmadığı konusunda doktorlarına danışmalıdırlar. Bazı vakalarda kemik stabilitesini tehdit eden kemik hastalığı mevcutsa risk altındaki alanı stabilize eden ve fraktürleri önleyen ortopedik bir işlem yararlı olabilir.
 

 Gelir kaybının yanı sıra ilaçlar ve işlemlerin çok pahalı olması nedeniyle tedavi birçok

birey veya aile için mali bir sorun haline gelebilir.
 

 Hastanın ruh hali zamanla iyileşmezse, örneğin hasta iki haftalık bir süreçte her gün

deprese hissederse, tıbbi yardım almak önem kazanır. Depresyon, hasta miyeloma tedavisine alınsa dahi tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Kanserle birlikte yaşayan hastalarda depresyon tedavisinin faydaları kanıtlanmıştır. Hastalar ve bakıcılar için birçok yardım kaynağı mevcuttur. Sağlık hizmetinin, tedavi seçenekleri oluşturmak, tıbbi bakım için zaman ve para bulmak ve aile üyeleri ve arkadaşlarla ilişki kurmak gibi yönleri stres yaratabilir.