Radyasyon Tedavisinin Çeşitleri
Eksternal-Işın Radyasyon tedavisi
Eksternal ışın radyasyon tedavisi en sık foton ışınları şeklinde (x-ışınları ya da gamma ışınları) uygulanır (1). Bir foton, ışığın ve diğer tip elektromanyetik radyasyonun temel yapı birimidir. Bir enerji paketi olarak düşünülebilir. Bir fotondaki enerji miktarı değişiklik gösterebilir. Örneğin, gamma ışınları, x-ışınlarından sonra en yüksek enerjiyi içeren fotonlara sahiptir.
![\]()
Eksternal ışın radyasyon tedavisinde kullanılan Çizgisel (lineer) Hızlandırıcı |
Eksternal-ışın radyasyon tedavisinde lineer hızlandırıcı (aynı zamanda LINAC da denir) adı verilen makine kullanılır. LINAC makinesi hızlı hareket eden atom altı parçacıklardan oluşan bir akım üretmek için elektrik kullanır. Bu da kanser tedavisinde kullanılabilen yüksek enerjili radyasyonu oluşturur.
|
Hastalar genellikle eksternal ışın radyasyon tedavisini haftalar süren günlük tedavi seansları şeklinde alırlar (bkz. Soru 7). Bu seansların sayısı verilen toplam radyasyon dozu da dahil olmak üzere pek çok faktöre bağlıdır.
En sık kullanılan eksternal ışın radyasyon tedavisi türlerinden biri 3-boyutlu konformal radyasyon tedavisi (3D-CRT) adını alır. 3D-CRT ile çok gelişmiş bilgisayar yazılımı ve ileri tedavi cihazları kullanarak çok ince hesaplanmış hedef bölgelere radyasyon uygulanır.
Günümüzde eksternal ışın radyasyon tedavisinin pek çok farklı yöntemi kanser tedavisi amacıyla denenmekte ve kullanılmaktadır.
Bu yöntemler arasında şunlar bulunur:
Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) (Intensity-modulated radiation therapy (IMRT)): IMRT\'de kollimatör denen yüzlerce minik radyasyon ışın şekillendirici cihazlar tek doz radyasyon uygulamak için kullanılır (2). Kollimatörler sabit olabildiği gibi tedavi süresince hareket de edebilir, bu da tedavi seansları sırasında radyasyon ışınlarının yoğunluğunun değişmesine olanak sağlar. Bu çeşit doz ayarlaması (modülasyonu) sayesinde tümörün farklı bölgelerine veya yakındaki dokulara farklı dozda radyasyon uygulanması sağlanmış olur.
Diğer tür radyasyon tedavilerinin aksine IMRT ters yönde planlandır (ters tedavi planlaması denir). Ters tedavi planlamasında radyasyon onkoloğu tümörün ve etraftaki dokunun farklı bölgelerine uygulanacak radyasyon dozlarını seçer, daha sonra da yüksek güçlü bilgisayar programı bu iş için gerekli ışın sayısını ve radyasyon tedavi açılarını hesap eder (3). Buna karşın, geleneksel (ileri) tedavi planlamasında, radyasyon onkoloğu radyasyon ışınlarının açılarını ve sayısını önceden hesaplar ve bilgisayarlar her bir planlı ışından ne kadar doz iletileceğini hesaplarlar.
IMRT’nin amacı gerek duyulan yerlere uygulanan radyasyon dozunu artırmak ve çevredeki belli duyarlı normal dokuların maruz kaldıkları radyasyon miktarını azaltmaktır. 3D-CRT ile karşılaştırıldığında, IMRT baş ve boyunun radyasyon tedavisi gördüğünde ortaya çıkabilen tükürük bezlerinin zarar görmesi (ağız kuruluğu veya kserostomiye neden olabilir) gibi bazı yan etkileri azaltabilir Bununla birlikte, IMRT\'de toplamda daha fazla normal doku radyasyona maruz kalır. IMRT’nin 3D-CRT ile karşılaştırıldığında, tümör büyümesini daha iyi kontrol edip etmediği ve daha iyi hasta sağ kalım oranlarına neden olup olmadığı henüz tam bilinmemektedir (4).
Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi (Image-guided radiation therapy (IGRT)):
IGRT de tedavi sırasında tekrarlanan görüntüleme incelemeleri (BT, MRI veya PET) uygulanır. Bu görüntüleme incelemeleri tedaviye bağlı olarak tümörün boyutlarında ve yerleşiminde oluşan değişiklikleri saptamak ve gerek duyulduğunda hastanın pozisyonu ile planlanan radyasyon dozunu değiştirebilmek için bilgisayarlarla işlenir. Tekrarlanan görüntülemeler radyasyon tedavisinin başarısını artırabilir ve tedavi için planlanan doku hacmini azaltarak normal dokuya ulaşan toplam radyasyon dozunu düşürebilir (5).
Tomoterapi:
Tomoterapi bir tür görüntü-kılavuzluğunda IMRT\'dir. Tomoterapi cihazı BT görüntüleme aygıtı ile eksternal-ışın radyasyon tedavi makinesi karışımı melez bir araçtır. Tomoterapi makinesinin hem görüntüleme hem de tedavi için radyasyon veren bölümü BT cihazı gibi hastanın etrafında tamamen dönebilir.
Tomoterapi cihazları hastadaki tümöre ait görüntüleri tedavi seanslarından hemen önce elde ederek tümörün kesin olarak hedeflenmesine ve normal dokunun korunmasına olanak sağlar.
Standart IMRT gibi, tomoterapi normal dokunun yüksek radyasyon dozlarından korunması konusunda 3D-CRT’den daha iyi olabilir. Bununla birlikte, 3D-CRT ile tomoterapinin karşılaştırıldığı klinik deneyler henüz yapılmamıştır.
Stereotaktik radyocerrahi:
Stereotaktik radyocerrahi (SRS) küçük bir tümöre daha yüksek dozlarda radyasyon verebilir (5, 8). SRS\'de ileri derecede hassas görüntü-kılavuzlu tümör hedefleme ve hastaya pozisyon verme sağlanır. Bu nedenle, normal dokulara fazla zarar vermeden yüksek doz radyasyon verilebilir.
SRS sadece sınırları düzgün olan, küçük tümörlerde kullanılabilir. En sık beyin ve omurilik tümörlerinin tedavisinde ve diğer kanser tiplerinin beyine yaptığı metastazlarda (sıçramalarda) uygulanır. Bazı beyin metastazlarını tedavi etmek için hastalara SRS’ye ek olarak beynin tümüne radyasyon tedavisi (tüm-beyin radyasyon tedavisi denir) uygulanabilir.
SRS’de yüksek doz radyasyonun doğru bir şekilde uygulanabilmesini sağlamak için hastayı tedavi sırasında hareketsiz kılacak bir kafa çerçevesi veya başka bir cihaz kullanmak gerekebilir.
Stereotaktik vücut radyasyon tedavisi:
Stereotaktik vücut radyasyon tedavisi (SBRT) ile çoğu kez, 3D-CRT\'ye göre daha az sayıda seansla, daha küçük radyasyon alanları ve daha yüksek dozlar kullanarak radyasyon tedavisi uygulanabilir. Tanım gereği, SBRT beynin ve omuriliğin dışındaki tümörleri tedavi eder. Bu tümörlerin vücudun normal hareketi ile yerinden oynama olasılığı daha fazla olduğu için ve bu nedenle de beyindeki ya da omurilikteki tümörler kadar kesin hedeflenemediklerinden dolayı, SBRT genellikle birden fazla doz halinde verilir (8). SBRT karaciğer ve akciğerlerdeki tümörler dahil olmak üzere, sadece küçük, izole (tek) tümörlerin tedavisinde kullanılabilir (8).
Pek çok doktor SBRT sistemlerinden bahsederken CyberKnife® gibi marka isimlerini kullanır.
Proton tedavisi:
Eksternal-ışın radyasyon tedavisi yukarıda açıklanan foton ışınlarıyla olduğu gibi proton ışınları ile de uygulanabilir. Protonlar bir tür yüklü parçacıktır.
Proton ışınlarının foton ışınlarından başlıca farkı yaşayan dokularda enerji biriktirmeleridir. Fotonların dokuya ilerlerken yolda küçük paketler halinde enerji depolamalarına karşın, protonlar enerjilerinin büyük kısmını yolun sonunda biriktirirler (buna Bragg zirvesi denir) ve yolda daha az enerji birikimi yaparlar.
Teorik olarak, protonların kullanımı tümöre daha yüksek dozda radyasyon iletilmesine olanak tanıyarak normal dokuların maruz kaldığı radyasyon miktarını azaltır (9). Proton tedavisi henüz klinik deneylerde standart eksternal ışın radyasyon tedavisi ile karşılaştırılmamıştır (10, 11).
Diğer yüklü parçacık ışınları:
Elektron ışınları cilt kanseri ya da vücudun yüzeyine yakın tümörler gibi yüzeysel tümörlere radyasyon vermek için kullanılır, ancak dokunun derinliklerine kadar ulaşamazlar (1). Bu nedenle, vücudun derinlerinde yer alan tümörleri tedavi edemezler.
Hastalar bu farklı radyasyon tedavisi yöntemlerini kendi kanser türleri için hangisinin uygun olduğunu belirlemek ve bulundukları bölgede bu tedavinin yapılıp yapılmadığını ya da klinik bir çalışmaya dahil olup olmamayı doktorlarıyla tartışabilirler (bkz. Soru 11).
İnternal radyasyon tedavisi
İnternal radyasyon tedavisi (brakiterapi) vücüdun üstüne ya da içine yerleştirilen radyasyon kaynaklarından (radyoaktif maddeler) radyasyon verilmesidir (12). Kanser tedavisinde pek çok brakiterapi teknikleri kullanılır. İnterstisyel brakiterapide prostat tümörü gibi tümör dokusuna yerleştirilen radyasyon kaynağı kullanılır. İntrakaviter (boşluk içi) brakiterapi’de cerrahi bir boşluğa ya da göğüs boşluğu gibi bir vücut boşluğuna, tümörün yakınına bir kaynak yerleştirilir. Göz içindeki melanomun tedavisi için uygulanan episkleral brakiterapi’de göze iliştirilen bir kaynak kullanılır.
Brakiterapi’de radyoaktif izotoplar minik misketlerin ya da “tohum”ların içine yerleştirilir. Bu tohumlar iğne, kateter veya başka bir taşıyıcı gibi bir iletim cihazı kullanılarak hastaların içine yerleştirilir. İzotoplar doğal olarak bozunmaya uğradıkları için, yakınlarındaki kanser hücrelerini hasara uğratan radyasyon salarlar.
Yerlerinde bırakılırlarsa birkaç hafta ya da ay sonra izotoplar tamamen bozunarak tüm radyasyonlarını tüketmiş olurlar ve daha fazla radyasyon oluşturmazlar. Tohumlar vücutta bırakılırlarsa zarar vermezler (aşağıda açıklanan kalıcı brakiterapi’ye bakınız).
Brakiterapi bazı kanserlere eksternal ışın radyasyon tedavisine göre daha yüksek dozda radyasyon ulaşmasını sağlarken normal dokulara daha az hasar verir (1, 12).
Brakiterapi düşük doz hızlı veya yüksek doz hızlı tedavi şeklinde uygulanabilir:
- Düşük doz hızlı tedavide kanser hücreleri kaynaktan günler içine yayılan bir sürede devamlı düşük-doz radyasyon alırlar (1, 12).
- Yüksek doz hızlı tedavide vücudun içine yerleştirilen iletim borularına bağlı bir robotik cihaz tümörün içine veya çok yakınına bir ya da daha fazla radyoaktif kaynağa kılavuzluk yapar, sonra da her tedavi seansının sonunda bu kaynakları geri çıkartır. Yüksek-doz-hızlı tedavi bir ya da daha fazla sayıda tedavi seansında uygulanabilir.
- Yüksek-doz-hızlı tedaviye bir örnek memeyi koruyan ameliyatların uygulandığı meme kanserli hastaların tedavisinde araştırılan MammoSite® sistem’dir.
- Brakiterapi kaynaklarının yerleştirilmesi kalıcı veya geçici olabilir (1, 12):
- Kalıcı brakiterapide kaynaklar cerrahi olarak vücuda takılır ve tüm radyasyon tükense de orada bırakılır. Bırakılan (ve üzerinde radyoaktif izotopların bulunduğu) materyal hastaya herhangi bir rahatsızlık veya zarar vermez. Kalıcı brakiterapi bir çeşit düşük doz hızlı brakiterapidir.
- Geçici brakiterapide radyasyon kaynaklarını iletmek için borular (kateterler) veya diğer taşıyıcılar kullanılır ve hem bunlar hem de radyasyon kaynakları tedavi sonrası dışarı çıkarılır. Geçici brakiterapi düşük doz hızlı veya yüksek doz hızlı tedavi şeklinde uygulanabilir.
Doktorlar brakiterapi’yi tek başına ya da çevredeki normal dokuları korurken tümöre “takviye” radyasyon vermek için eksternal ışın radyasyon tedavisine ek olarak uygulayabilir (12).
Sistemik radyasyon tedavisi
Sistemik radyasyon tedavisinde hasta, radyoaktif iyot veya monoklonal antikora bağlı radyoaktif bir madde gibi radyoaktif bir maddeyi yutar veya enjeksiyonla alır.
Radyoaktif iyot (131I) bazı tür tiroit kanserlerini tedavi etmede yardımcı olan bir çeşit sistemik radyasyon tedavisidir. Tiroid hücreleri radyoaktif iyodu tutarlar.
Bazı diğer tip kanserlerin tedavisinde kullanılan sistemik radyasyon tedavisinde bir monoklonal antikor, radyoaktif maddenin doğru yeri hedeflemesine yardımcı olur. Radyoaktif maddeye iliştirilmiş bir antikor, tümör hücrelerinin yerlerini belirleyerek ve onları öldürerek kanda hareket eder.
Örneğin:
·İbritumomab tiuxetan (Zevalin®) isimli ilaç B-hücreli non-Hodgkin lenfomanın (NHL) bazı tiplerinin tedavisi için Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır. Bu ilacın antikor kısmı B lenfositlerinin yüzeyinde bulunan bir proteini tanıyarak buna bağlanır.
·Tositumomab ve iodine I 131 tositumomabın (Bexxar®) tedavide birlikte kullanımı bazı NHL tiplerinin tedavisi için onaylanmıştır. Bu tedavi şeklinde, hastaya ilk önce radyoaktif olmayan tositumomab antikorları verilir, ardından 131I iliştirilmiş tositumomab antikorları ile tedavi gerçekleştirilir. Tositumomab ile ibritumomab, B lenfositlerinin üzerinde aynı proteine bağlanırlar. Antikorun radyoaktif olmayan türü normal B lenfositlerinin 131I’in saldığı radyasyondan zarar görmesini önlemede yardımcı olur.
Farklı kanser tipleri için diğer pek çok sistemik radyasyon tedavi ilaçları halen klinik deneylerle araştırılmaktadır.
Bazı sistemik radyasyon tedavisi ilaçları kemiğe atlamış olan (kemik metastazı) kanserlere bağlı ağrıları giderir. Bu palyatif radyasyon tedavisinin bir türüdür. Samarium-153-lexidronam ve strontium-89 chloride gibi radyoaktif ilaçlar kemik metastazına bağlı ağrıların tedavisinde kullanılan radyofarmasötiklerdendir (13).
7.Neden radyasyon tedavisinin bazı türleri çok sayıda küçük dozlar halinde verilmektedir?
Eksternal ışın radyasyon tedavisinin pek çok türünde hastalar, hastaneye veya kliniğe haftada 5 güne kadar varan sıklıkta ve haftalarca gelmek zorundadırlar. Her gün, planlanan toplam radyasyon dozunun bir tanesi (tek doz) uygulanır. Bazen, bir gün içinde iki kez tedavi verildiği de olur.
Eksternal ışın radyasyon tedavisinin pek çok türü günde bir kez uygulanır. Günde bir kez yapılan tedavinin başlıca iki nedeni vardır:
- Normal dokulara verilen hasarı en aza indirmek.
- Kanser hücrelerinin radyasyona hücre döngüsünün DNA hasarı açısından en hassas olduğu noktalarda maruz kalmalarını sağlamak (1, 14).
- Son on - yirmi yılda, doktorlar diğer bölümleme şemalarının yararlı olup olmayacağını araştırmışlardır (1), bunlar arasında:
- Hızlandırılmış bölümleme—tedavi, tedaviyle geçen hafta sayısını azaltmak için daha büyük günlük ya da haftalık dozların kullanımını içerir.
- Hiperfraksinasyon (artırılmış bölümleme)—daha küçük dozda radyasyon günde bir defadan fazla verilir.
- Hipofraksinasyon (azaltılmış bölümleme)—tedavi sayısını azaltmak içim günde bir kez ya da daha sık olmak üzere daha büyük doz radyasyon verilir.
Araştırmacılar farklı tip tedavi bölümlemelerinin geleneksel bölümlemelerden daha etkili veya aynı etkide olsalar da daha uygun olmalarını ummaktadırlar.
8.Bir hastaya ne zaman radyasyon tedavisi uygulanır?
Bir hastaya cerrahi girişim öncesi, cerrahi girişim sırasında veya sonrasında radyasyon tedavisi uygulanabilir. Bazı hastalar radyasyon tedavisini cerrahi girişim ya da başka bir tedavi olmaksızın, tek başına alabilir. Bazı hastalar radyasyon tedavisini kemoterapi ile birlikte aynı zamanda alabilir. Radyasyon tedavisinin zamanlaması tedavi edilen kanserin türüne ve tedavinin amacına (iyileşme veya belirtileri giderme) göre değişir.
Cerrahi girişimden önce uygulanan radyasyon tedavisine preoperatif veya neoadjuvan radyasyon tedavisi adı verilir. Neoadjuvan radyasyon tedavisi tümörün cerrahi olarak çıkarılabilmesi ve ameliyattan sonra tekrarlama riskinin azaltılması için tümörü küçültme amacıyla uygulanır (1).
Cerrahi girişim sırasında uygulanan radyasyon tedavisine intraoperatif radyasyon tedavisi (IORT) adı verilir. IORT eksternal ışın radyasyon tedavisi (fotonlarla veya elektronlarla) olabileceği gibi brakiterapi de olabilir. Ameliyat sırasında radyasyon verilirken yakınlardaki normal dokuların radyasyona maruz kalmamaları için fiziksel olarak korunabilirler (15). IORT bazen normal dokuların tümöre çok yakın olduğu durumlarda eksternal ışın radyasyon tedavisine olanak sağlamak için de uygulanır.
Cerrahi girişimden sonra uygulanan radyasyon tedavisine postoperatif veya adjuvan radyasyon tedavisi adı verilir.
Bazı komplike ameliyatlardan (özellikle karında ve pelviste) sonra verilen radyasyon tedavisinde çok fazla sayıda yan etki oluşabilir; bu nedenle bu olgularda radyasyonu ameliyattan önce vermek daha güvenli olabilir (1).
Kemoterapi ile radyasyon tedavisinin kombine olarak (birlikte) aynı zamanda verilmesine kemoradyasyon veya radyokemoterapi adı verilir. Bazı kanser türlerinde kemoterapi ile radyasyon tedavisi kombinasyonu daha fazla kanser hücresi öldürebilir (bu da iyileşme şansını artırır), ancak daha çok yan etkiye de yol açabilir (1, 14).
Kanser tedavisinden sonra, hastalar sağlık durumlarının takibi ve olası kanser nüksünün araştırılması için onkologları tarafından takibe alınırlar.
9.Radyasyon tedavisi hastayı radyoaktif yapar mı?
Eksternal ışın radyasyon tedavisi hastayı radyoaktif yapmaz.
Geçici brakiterapi tedavileri sırasında, radyoaktif madde vücudun içerisindeyken, hasta da radyoaktiftir; ancak madde vücuttan çıkarıldıktan sonra hasta artık radyoaktif değildir. Geçici brakiterapide hasta genellikle hastanedeki diğer insanları radyasyondan koruyan özel bir odada kalır.
Kalıcı brakiterapide vücuda konan radyoaktif materyal, radyasyon kaynağının yerleştirilmesinden sonra günler, haftalar ve aylar boyunca radyoaktif kalacaktır. Bu süre zarfında hasta da radyoaktif olacaktır. Bununla birlikte, cildin yüzeyine ulaşan radyasyon miktarı genellikle çok düşüktür. Yine de, bu radyasyon, radyasyon monitörleri ile belirlenerek gebe kadınlarla ve küçük çocuklarla temas günler veya haftalar boyu kısıtlanabilir.
Bazı tip sistemik radyasyon tedavileri geçici olarak hastanın vücut sıvılarında (tükürük, idrar, ter ya da dışkı gibi) düşük düzeyde radyasyon bulunmasına neden olabilir. Sistemik radyasyon tedavisi gören hastaların bu süre içinde özellikle 18 yaşından küçük çocuklar ve hamile kadınlar olmak üzere diğer kişilerle temaslarını kısıtlamaları gerekebilir.
Hastanın doktoru veya hemşire, bu tür önlemlerin alınması gerekiyorsa hasta yakınlarına ve bakıcılarına daha fazla bilgi verecektir. Zaman içinde (genellikle günler veya haftalar), vücudun içindeki radyoaktif materyal bozunur ve hastanın vücudundan dışarı çıkan radyasyon hiç ölçülemez hale gelir.
